近日，西安交通大学第一附属医院榆林医院老年医学科收治一名身患多种疾病的高龄多病共存患者，经个体化综合管理，患者病情好转，顺利出院。
患者因心悸、气短1年余、加重1周入院。入院评估显示，其同时患有不稳定型心绞痛、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑梗死、高血压病3级（极高危）、慢性阻塞性肺疾病、2型糖尿病、高脂血症。多种疾病相互叠加，用药种类繁杂，诊疗需兼顾心、肺、脑血管及血糖血脂等多系统平衡，并防范药物相互作用风险，难度较大。
入院后，老年医学科刘燕主任医师团队第一时间开展老年综合评估，全面评价患者心血管、呼吸、神经及代谢等功能，结合老年共病特点制定个体化、精简的综合治疗方案：统筹心血管、呼吸、脑血管及血糖血脂管理，积极控制感染、缓解症状，兼顾脑血管病二级预防，同时优化用药、降低多重用药风险。
住院期间，医护团队密切监测患者生命体征与症状变化，同步开展健康宣教，指导患者及家属掌握慢性病长期管理及饮食、康复、用药要点。经十余天精心治疗与护理，患者胸闷、咳喘等不适明显缓解，各项指标逐步改善，达到出院标准。出院之际，患者向刘燕主任医师团队送上锦旗致谢。
老年共病患者普遍存在多病共存、多重用药，且器官储备下降等特点。老年医学科以老年综合评估为基础，统筹多系统疾病诊治、优化用药方案，在保障治疗安全的同时兼顾生活质量，为老年患者提供连续、个体化的综合诊疗服务。未来，老年医学科将继续围绕老年共病特点，做好个体化评估、用药优化和连续管理，进一步提升老年患者的诊疗安全与生活质量。
刘燕，主任医师，西安交通大学第一附属医院榆林医院全科、老年医学科副主任（主持工作）。
中国医师协会心血管内科分会成员；
陕西省医师协会心衰专委会委员；
陕西省医师协会医养结合专业委员会常务委员；
陕西省医师协会老年病分会委员；
陕西省保健学会全科医学专委会委员；
陕西省心脏康复联盟委员；
榆林市心血管内科学会委员。
一、科室概况
西安交通大学第一附属医院榆林医院老年医学科是面向60周岁及以上老年人群，集疾病诊疗、慢病管理、健康保健、教学科研于一体的综合性临床专科，顺应人口老龄化设立独立专科，以全人、全程、综合管理为核心诊疗理念，区别于专科“单一治病”模式，重点解决老年人多病共存、一身多症、多重服药、身体机能衰退等特有医疗难题，打造老年友善一体化诊疗服务体系。
科室开放标准化适老化病房10张，配备心电监护、高流量氧疗，病房采用防滑地面、呼叫一键直达等人性化适老化设计，营造安全舒适的就医休养环境。
二、人员结构
医护团队共14人，交大专家1名，主任医师1名、主治医师2名，护士8名，长期深耕老年复杂共病、老年综合征、高龄危重症救治领域，临床经验扎实，兼顾医疗技术与人文照护。
三、核心诊疗范围
（一）老年多系统慢性病综合管理（收治主力病种）
统筹管理老年人全身内科基础疾病，无需辗转多个科室，一站式综合调理：
1. 心脑血管方向：高血压、冠心病、心力衰竭、心律失常、脑梗死、脑动脉硬化；
2. 呼吸方向：慢性支气管炎、慢阻肺、老年性肺炎、反复咳喘、睡眠呼吸暂停、呼吸衰竭；
3. 其他：老年贫血、骨关节疼痛、老年肿瘤姑息调理、术后高龄老人综合调养。
（二）老年综合征专项评估与干预（科室特色核心业务）
针对老年人群特有衰老问题开展老年综合评估（CGA），多维度筛查干预各类衰老困扰：衰弱乏力、频繁跌倒、记忆力衰退、失眠焦虑抑郁、吞咽呛咳、营养不良、长期疼痛、大小便失禁、谵妄躁动、压疮预防、骨质疏松症、肌少症、认知障碍照护指导等。
（三）特色专项医疗服务
1. 多重用药精准精简：老年人同时服用多种药物易产生副作用、药物冲突，临床药师联合医师全面梳理用药清单，删减冗余药物，降低肝肾损伤与不良反应；
2. 高龄术前评估：协助外科、骨科完成老年患者围手术期风险筛查，评估耐受能力，降低手术并发症；
3. 慢病长期随访：搭建“医院-社区-家庭”连续性健康档案，定期复诊、用药提醒、居家护理指导；
4. 康复与舒缓疗护：卒中后肢体康复、吞咽康复、心肺康复；晚期高龄老人安宁疗护、疼痛舒缓、心理关怀；
5. 健康体检与预防保健：中老年亚健康筛查、抗衰老健康指导、疫苗接种科普、居家养老医疗科普宣教。
四、科室特色优势
1. 多病共治一站式诊疗
打破专科分科壁垒，采用MDT多学科联合会诊，同步调理心、脑、肺、内分泌多器官病症，避免各科用药冲突、诊疗方案矛盾，专为“一身多病”老年人定制整体治疗方案，减少多次挂号奔波。
2. 老年综合评估（CGA）个体化方案
不只关注化验单病灶指标，兼顾身体机能、心理情绪、营养状态、居家照护能力、社会支持全方位情况，治疗目标不止“治病”，更侧重保留自理能力、延缓失能、提升晚年生活质量。
3. 老年安全精细化护理
落实防跌倒、防坠床、防误吸、防压疮、管路防护、服药督导专项老年护理；针对失能、半失能卧床老人提供专业褥疮护理、鼻饲护理、气道护理指导，同步培训家属居家照护技巧。
4. 人文暖心老年服务
注重高龄老人沟通习惯，耐心疏导老年焦虑、孤独情绪，兼顾身体病痛与心理需求，打造有温度的老年医疗服务。
五、科室宗旨
以老年患者为中心，秉持综合诊疗、功能维护、预防失能、温暖照护的宗旨，专注老年健康全周期守护，助力老年人实现健康老龄化、高品质晚年生活。